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Terminbestätigung

Bitte bestätigen Sie Ihren Untersuchungs-Termin im Freiburger BlickLabor nach der erfolgreichen telefonischen Vereinbarung mithilfe dieses Formulars.

Vorinformation und Voraussetzungen

* Ich habe die Vorinformationen zu den Untersuchungen und die Voraussetzungen gelesen.

 

Hiermit melde ich mein Kind verbindlich zu folgenden Untersuchungen an (bitte markieren):

* Untersuchung Honorar
Blicksteuerung 208,05 €
Hörwahrnehmung 60,31 €
Simultanerfassung 76,55 €
Blicksteuerung und Simultanerfassung 256,45 €
Blicksteuerung und Hörwahrnehmung 240,21 €
Blicksteuerung, Hörwahrnehmung und Simultanerfassung 288,61 €

Die oben genannten Honorare beziehen sich allesamt auf Untersuchungen im Freiburger BlickLabor. Bitte beachten Sie, dass die regionale BlickLabors nicht an diese Preisgestaltung gebunden sind und es aus diesem Grund zu Abweichungen kommen kann. Die Honorare anderer Blicklabors erfragen Sie bitte vor Ort.

 

Ich habe bereits telefonisch einen Termin am * um * Uhr im Freiburger BlickLabor vereinbart.

 

Anrede:
Vorname:* Nachname:* Kontakt:
Vorname(Kind):* Nachname(Kind): Geb.datum(Kind):*
Straße:* Hausnr:* Klasse:
Postleitzahl:* Ort:* Schulform:
Telefon:* Land: ADHS liegt vor:
Email: Mobil: Ritalin:

(Die mit "*" markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.)

Kurzbeschreibung der Symptomatik (LRS / ADHS / Dyskalkulie o.ä.) bzw. Fragen an das BlickLabor:

 

Bitte geben Sie jetzt den angezeigten Captcha-Code ein (Uhrzeit [Stunde: 1-12, Minute: 1-59, Sekunde: 1-59]):
Stunde:*:Minuten:*Sekunden:*

 

© 2009-2013 BlickLabor, Telefon: (0761) 38 41 95 10, siehe auch Kontakt
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